АНКЕТА ЗАЕМЩИКА – юридического лица
Сведения о ______________________________________________________________________________
(наименование потенциального Заемщика)
подготовлены ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

несущим полную ответственность за их достоверность и актуальность.

Все сведения приведены (в пересчете) в ценах на ___________ месяц 200__года.

						____________________________________
								( ФИО руководителя )

						____________________________________
								( должность )
		М.П.

 _________________________________
		( подпись )			                                       "_________"   200__ год

Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение кредита.

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА – юридического лица

1.	ЗАЕМЩИК:
	__________________________________________________________
	(наименование организации)
	__________________________________________________________
	(организационно-правовая форма)
2. РАЗМЕР
УСТАВНОГО
КАПИТАЛА ________________________________________________________________________

3.  ОСНОВНЫЕ (5% и более уставного капитала) АКЦИОНЕРЫ			
		
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________
___________________________________		__________________________________

4. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ИЛИ СОВМЕСТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ С ДРУГИМИ  ОРГАНИЗАЦИЯМИ
Наименование фирмы	Вид деятельности	Доля участия	

			

5. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (в т.ч. лицензируемые с указанием наличия лицензий)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. НОМЕНКЛАТУРА ВЫПУСКАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ И ОКАЗЫВАЕМЫХ УСЛУГ (указать объемы выпуска основных видов продукции в натуральном выражении и в % к общему объему производства, а также выделить прибыльные (с указанием % от общего уровня доходов) и убыточные направления деятельности, указать наличие/отсутствие сезонности продаж и сезонное % увеличение объемов реализации)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. СИСТЕМА СБЫТА ПРОДУКЦИИ (для производства и оптовой торговли)
	Доля в реализации	
Продажа со склада		
Дистрибьюторы		
Агенты		
Магазины		
Иное		

8. ОСНОВНЫЕ ПОСТАВЩИКИ (наименование поставщика, товара)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия оплаты (в среднем) 
Предоплата	Отсрочка платежа	
%	% 	
Дни	Дни	
% - величина предоплаты (отсрочки платежа) от общей суммы договора, дни – период предоплаты (отсрочки)

9. ОСНОВНЫЕ ПОКУПАТЕЛИ (наименование покупателя, товара)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Условия оплаты (в среднем) 
Предоплата	Отсрочка платежа	
%	% 	
Дни	Дни	
% - величина предоплаты (отсрочки платежа) от общей суммы договора, дни – период предоплаты (отсрочки)

10. СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТНИКОВ
________________________________________________________________________________

11. 	ПРЕДЛАГАЕМОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО КРЕДИТУ (указать вид обеспечения, его текущую стоимость (при залоге имущества), наименование залогодателя (если залогодатель - третье лицо), наименование поручителя или гаранта (при предоставлении в обеспечение гарантии или поручительства третьих лиц) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. 	 В случае предоставления в качестве обеспечения по кредиту залога транспортных средств заполняется Залогодателем:

Я не возражаю против предоставления информации о закладываемых транспортных средствах в ГИБДД и о
о проверке соответствия предоставленных данных о транспортном средстве.

______________________________________________     ________________________
	(Наименование либо ФИО Залогодателя полностью)                                           (подпись Залогодателя, печать)

13. Возражаете ли вы против предоставления информации о полученном в банке кредите в Бюро кредитных историй (предусмотрено ст. 4 Федерального закона «О кредитных историях» № 218-ФЗ от 30.12.2004г.)  

Да 		Нет

14. ОСНОВНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ЗАЕМЩИКА
Местонахождение_______________________________________________________________                             ______________________________________________________________________________
Адрес фактический______________________________________________________________           ______________________________________________________________________________
Телефон___________________________  Факс_______________________________________
Банковские реквизиты  __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
Наличие счетов в других банках___________________________________________________
Орган государственной регистрации_______________________________________________
Рег. номер и дата регистрации (перерегистрации) ______________________________________________________________________________
Подразделение Федеральной налоговой службы _____________________________________
______________________________________________________________________________
ИНН ________________________       код ОКПО ____________________________________