Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
“О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”
	ООО «Страховщик»
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства
1. Страхователь    Петров Петр Петрович
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
01.01.1979		----------	
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
паспорт		1111		222222	
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес	111111		Московская область		Подольский	
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
г. Подольск		Московская		124		2		124	
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Телефон  (495) ххх – хх - хх

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с	“	10	”	ноября	20	14	г. по “	09	”	ноября	20	15	г.	
2. Транспортное средство
Собственник  
(полное наименование юридического лица)
 Петров Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество * гражданина)
01.01.1979		-------------	
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
паспорт		1111		222222	
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес	111111		Московская область		Подольский	
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
г. Подольск		Московская		124		2		124	
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Марка, модель, категория транспортного средства    ВАЗ-21127 , категория «В»

Идентификационный номер транспортного средства  ХХХ33333333333333

Год изготовления транспортного средства   2010

Мощность двигателя транспортного средства	----		106	
	(кВт)		(л.с.)	
Разрешенная максимальная масса, кг  ----
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест  ----
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №	----	Кузов (прицеп) №	333333	
Документ о регистрации транспортного средства      паспорт транспортного средства
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
44YY		555555		10.10.2010	
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  ХХ 000 Х 190

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:
ХХХХХХХХХХ		10.10.2015	
(номер)		(дата очередного технического осмотра)	

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:		да,	Х	нет	
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
X	личная,	

	учебная езда,	

	такси,	

	перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,	

	прокат/краткосрочная аренда,	

	регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,	

	дорожные и специальные транспортные средства,	

	экстренные и коммунальные службы,	

	прочее	
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)		
только следующие водители	X	

№
п/п	Фамилия, имя,
отчество	Дата
рождения	Водительское удостоверение
(серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет	
1.	Петров Петр Петрович	01.01.1979	00ХХ 000000	10	
2.	Петров Юрий Петрович	01.11.1975	00YY 000000	12	
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------	
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------	
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------	

4. Транспортное средство будет использоваться
с	10 ноября	20	14	г. по	09 февраля	20	15	г.	
с	10 мая	20	15	г. по	09 ноября	20	15	г.	
с	---	20		г. по	---	20		г.	
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства	ССС		0000000000	,	
	(серия)		(номер)		

страховщик	ООО «YYYYY»	.	
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)  
Страховой полис	ЕЕЕ		0000000000	получил.	
	(серия)		(номер)		
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь		(	Петров П.П.	)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“	09	”	ноября	20	14	г.	
(дата заполнения заявления)	
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка	Коэффициент	Итого	
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования		
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН		
от 2440
до 2574	1,7	0,95	1	0,95	---	1,2	---	---	от 4492,28
до 4739	

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:	ХХХХХХ		09.11.2014	
	(номер)		(дата)	
7. Особые отметки  

Страховщик/представитель страховщика		(	Иванов Иван Иванович	)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“	09	”	ноября	2014	14	г.	
(дата заполнения заявления)